Запись к врачу

Пожалуйста, внимательно заполните поля ниже:

Гарантируем неразглашение оставленной Вами информации. Поля «Фамилия и имя» необходимо заполнить для того, чтобы мы могли с Вами связаться. Можно оставить вымышленные имя и фамилию.

Если у вас повышена температура тела, есть такие симптомы как кашель, боль в горле, затрудненное дыхание, если в вашем близком окружении есть лица с установленной вирусной инфекцией просим вас воздержаться от посещения медицинского центра до исчезновения симптомов.

Имя: *

Фамилия:

Желательная дата посещения: *

Желательное время посещения:

Выбор специалиста: *

Контактный телефон (для связи и уточнения деталей): *

Какой из медицинских центров "Эксана" Вам будет удобнее посетить: *

Комментарий:

Внимание!

Внимание! Заполнение данной анкеты не означает то, что Вы записаны к данному специалисту. Администратор свяжется с Вами по указанным телефонам и уточнит дату и время посещения.